Acciones de Documento
Quan i com retirar el tractament antidepressiu?
- Quan s’ha de retirar el tractament farmacològic antidepressiu?
Una idea clau que és necessari tenir en compte és que la major part dels trastorns depressius tenen tendència a les recaigudes. No tots els pacients tenen recaigudes, però si que és molt freqüent que apareguin. En base a aquesta tendència elevada a les recaigudes, el metge sempre té certs dubtes respecte a quan ha de proposar el començar a retirar el tractament.
Tot i que no es possible assegurar amb certesa qui tindrà una recaiguda i qui no, si que sabem de certes circumstàncies que predisposen a una major tendència a la recaiguda.
- Edat del pacient. A major edat en l’últim episodi depressiu patit, més risc de recaiguda.
- Símptomes depressius residuals. Si el pacient no va curar de tots els símptomes depressius, és a dir, si van quedar símptomes residuals, la probabilitat de recaiguda és major.
- Número d’episodis depressius previs. A major número d’episodis depressius previs, major probabilitat de recaiguda.
- Sensació de control de la situació. Quant la persona té freqüentment la sensació que ha d’enfrontar-se a situacions que els superen, hi ha una major tendència a la recaiguda. No m’estic referint exactament a l’estrés que una persona té. Més que si tenen moltes obligacions (estrès) o poques, el més important és la sensació subjectiva que té un mateix respecta a poder o no amb tot el que tenen davant.
A l’hora de decidir quan començar a retirar el tractament, el metge tindrà en quant a la probabilitat de recaiguda en base a aquests aspectes citats. No obstant, per a prendre una decisió, el metge també tindrà en compte un segon aspecte. La idea clau aquí és que els episodis depressius d’un mateix pacient solen ser sempre molt semblants. Quan un pacient ha presentat episodis depressius especialment greus, hi haurà una raó extra per a evitar al màxim futures recaigudes. A què ens referim amb gravetat?
- Elevat risc de suïcidi.
- Lenta resposta al tractament.
- Dificultat per part del pacient (i/o persones properes) per a reconèixer els primers símptomes depressius (per tant, és de preveure que es retardarà molt l’arribada al metge en cas de nova recaiguda).
En base a aquests dos factors (probabilitat de que hi hagi una recaiguda i gravetat dels episodis) el metge proposarà prolongar més o menys el tractament farmacològic.
Una vegada que el pacient coneix l’opinió del metge (i els motius que el porten a tenir aquesta opinió), entre metge i pacient es decideix quant de temps ha de durar el tractament farmacològic preventius.
En els casos més favorables, proposem mantenir el tractament farmacològic antidepressiu per un període mínim de sis mesos. Els 6 mesos comencen a contar-se des de que la persona deixa de presentar símptomes depressius, no des de que comença a prendre el fàrmac. En los casos en els que el risc de recaiguda és major i/o la gravetat dels episodis és especialment elevada, aconsellem mantenir el tractament de forma més prolongada i, inclús, crònicament.
En primer lloc considero necessari aclarir dos aspectes relacionats amb aquesta qüestió:
- En referència a la malaltia depressiva, no sabem si hi ha més risc de recaiguda al retirar el tractament de cop que si el retirem de forma progressiva. La idea tan àmpliament estesa de que es indispensable retirar el tractament antidepressiu progressivament, com a mínim, no està demostrat que sigui certa.
- La dosis d’antidepressiu que va permetre curar l’episodi depressiu és la que devem mantenir una vegada s’ha curat si volem evitar les recaigudes. La idea àmpliament estesa de que una vegada curat l’episodi depressiu podem reduir parcialment la dosi d’antidepressiu no s’ha demostrat que sigui correcta.
Una vegada aclarides aquestes dues qüestioni si és possible respondre a la pregunta plantejada.
El motiu principal pel que aconsellem reduir la dosi de forma progressiva, no és tant el possible risc de recaiguda, si no a l’intentar evitar en la mesura del possible l’aparició d’efectes secundaris desagradables (que no greus) associats a la retirada brusca d’un antidepressiu. Al conjunt d’efectes secundaris deguts a la retirada brusca d’un antidepressiu se’ls denominen síndrome de discontinuació (aconsello llegir la noticia titulada “Antidepressius i síndrome de discontinuació”; http://www.forumclinic.org/enfermedades/depresion/actualidad/antidepressius-i-sindrome-de-discontinuacio/view?set_language=ca).
Habitualment, la reducció de dosi es fa cada 4-6 setmanes. Segons l’antidepressiu que estem prenent i segons quina dosi tinguem prescrita, la retirada del tractament es fa en dues etapes (primer es redueix la dosi al 50% i posteriorment es retira el 50% restant) o en un número superior d’etapes.
El motiu pel qual esperem tantes setmanes entre una reducció de la dosi i la següent es per que l’efecte en el cervell de cadascuna de les reduccions de dosis no es produeix fins, com a mínim, 2-3 setmanes després d’haver-se fet el canvi de dosi. Per tant, si volem que realment hi hagi una reducció progressiva, no en la sang, si no en el cervell, és necessària aquesta lenta reducció.
Bibliografia:
- The American Psychiatric Publishig Textbook of Mood Disorders. Dan J. Stein, David J. Kupfer, Alan F. Schatzberg (Editores). American Psychiatric Publishing, 2005.
- The American Psychiatric Publishig Textbook of Psychopharmacology. Alan F. Schatzberg, Charles B. Nemeroff (Editores). American Psychiatric Publishing, 2009.
