Per tal que s’acompleixin els criteris d’una vertadera disfunció erèctil, l’alteració de l’erecció ha de ser persistent i recurrent. És a dir, el problema no necessàriament té un mínim de duració, ja que, a vegades, es degut a traumatismes, cirurgia o altres tractaments mèdics.

Com es produeix l’erecció

Quan no hi ha estimulació sexual, el flux de sang dintre del penis és molt baix, la qual cosa el manté en estat flàccid i no erecte. Quan un home és estimulat sexualment, les artèries del penis es relaxen i dilaten, i el flux sanguini cap al penis augmenta molt. A mesura que el penis s’expandeix, les venes (que haurien de retornar la sang del penis cap a la circulació de retorn) es comprimeixen i la sang no pot sortir. Amb més flux sanguini que entra i molt poc que surt, el penis es torna cada vegada més gran i més dur.

Freqüència de la disfunció erèéctil

És una situació molt freqüent. Es calcula que afecta en major o menor grau a la meitat dels homes entre els 40 i els 70 anys. Però no és un tema que es tracti obertament. Mites i expectatives culturals de la sexualitat masculina han impedit que molts homes busquin ajuda per a un trastorn que, en la majoria dels casos, pot beneficiar-se d’un tractament mèdic.

Un estudi realitzat a Massachussets va demostrar que la freqüència de la disfunció erèctil augmenta amb l’edat: la probabilitat de disfunció erèctil greu/completa augmenta del 5,1% al 17%, i la disfunció erèctil moderada, del 15% al 34% entre els 40 i els 70 anys d’edat. Això no obstant, la disfunció erèctil lleu roman constant entre els 40 i els 70 anys.

Causes de la disfunció erèctil

Existeixen tres tipus de disfunció erèctil segons el seu origen: de causa orgànica, de causa psicològica i de causa mixta.

Disfunció erèctil de causa orgànica

La majoria dels casos de disfunció erèctil (70%-80%) està associada amb alteracions orgàniques i no psicològiques. La disfunció erèctil de causa orgànica es pot produir per alteració d’un o més dels tres mecanismes responsables de l’erecció: bloqueig de les artèries, incapacitat dels vasos sanguinis dins del penis per emmagatzemar la sang o dany en els nervis del penis o de l’àrea pelviana. També poden ser responsables d’una disfunció orgànica els nivells baixos d’hormona masculina (testosterona).

Un indicador de la disfunció erèctil orgànica, en contraposició a la psicològica, és la incapacitat d’experimentar o mantenir una erecció en despertar-se al matí. La disfunció erèctil que persisteix més de tres mesos i que no es degui a un esdeveniment d’estrès evident, a drogues, a alcohol o a un altre tipus de malalties transitòries pot orientar cap a un trastorn urològic.

Així, les situacions que més freqüentment produeixen disfunció erèctil orgànica són:

1. Malalties que afecten els vasos sanguinis i restringeixen el flux sanguini cap al penis, com la diabetis, la hipertensió, l’excés de colesterol o les malalties cardíaques. L’estrès oxidatiu és l’estrès causat per un desequilibri entre la producció d’oxigen reactiu i la capacitat d’un sistema biològic per detoxificar ràpidament els reactius intermedis o reparar el dany que en resulta. Els distints factors de risc cardiovascular: les malalties que afecten els vasos sanguinis i restringeixen el flux sanguini cap al penis, com la diabetis, la hipertensió, l’excés de colesterol o les malalties cardíaques, determinen la lesió de l’endoteli vascular i aquest, a través de diferents mecanismes, com la vasoconstricció, l’arteriosclerosi o la trombosi, provoquen la lesió vascular responsable de la disfunció erèctil. Cada vegada hi ha més indicis que avalen el fet que la disfunció erèctil és, en la majoria dels pacients, un trastorn vascular.
2. Situacions que interrompen la connexió entre el sistema nerviós i el penis, com la cirurgia de pròstata o lesions traumàtiques en la zona.
3. Molts medicaments (alguns d’ells emprats per tractar la hipertensió i les depressions), que produeixen disfunció erèctil com efecte secundari no desitjat. Antihipertensius: diürètics tiazídics i betabloquejants, alfabloquejants, inhibidors de l’angiotensina, IECAS i alguns antagonistes del calci. Antiarrítmics: la digoxina. Antidepressius i antipsicòtics: neurolèptics, antidepressius tricíclics, inhibidors de captació de serotonina. Hormones: estrògens, antiandrògens, anàlegs LHRH.
4. Hàbits de risc per a la disfunció erèctil: tabaquisme, alcohol, droga i estrès. Un estudi realitzat a Espanya va posar de manifest una relació clara entre subjectes fumadors i la probabilitat de patir disfunció erèctil. Aquesta s’incrementava a mesura que el subjecte s’havia exposat més. Es multiplicava per 2,5, si el subjecte fumava més de 40 cigarrets/dia, i per 2,31, si havia fumat durant més de cinc anys, en comparació amb els no fumadors. El paper de l’alcohol en la disfunció erèctil és motiu de controvèrsia. Alguns estudis demostren que l’alcohol s’associa amb disfunció sexual i amb tots els tipus de disfunció erèctil. A dosis altes, l’alcohol pot causar sedació central i disminució de la libido. D’altra banda, no s’ha demostrat que la ingestió moderada de begudes alcohòliques afecti la funció erèctil. En poblacions de risc (per exemple, persones amb diabetis), l’alcohol pot exacerbar la disfunció erèctil.
   

Disfunció erèctil de causa mixta

A mig camí entre les disfuncions de causa física i les de causa psicògena trobem les anomenades disfuncions erèctils mixtes, que en darreres revisions resulten ser les més freqüents. Es tracta de pacients que inicialment pateixen algun problema mèdic (patologia cardiovascular, intervenció quirúrgica, intoxicacions puntuals per drogues o alcohol o tractament farmacològic, per exemple) que causa directa o indirectament la disfunció erèctil durant un temps limitat, però que per mecanismes psicològics com ara l’excessiva autoobservació o el bloqueig mental (el que col•loquialment en diríem “estar massa pendent del rendiment”) s’acaba perpetuant quan la causa mèdica ja no existeix o no explica la intensitat de la disfunció. En resum, la causa orgànica inicia i la psicològica manté. Una altra situació de disfunció mixta és la que es produeix quan la causa orgànica i la psicològica interactuen en el mateix instant del temps i una agreuja l’altra.

Disfunció erèctil de causa psicològica

Les disfuncions que no entrin en aquests supòsits tindran un origen psicològic. Primer de tot cal remarcar una sèrie de factors de predisposició relacionats amb la personalitat i l’ambient del subjecte:

1. Manca d’educació sexual que facilita mites, com ara que l’home sempre ha de dur la iniciativa, que a partir d’una certa edat ja no es rendeix, que si no hi ha una bona erecció és que l’home no està excitat, no se sent atret per la parella o hi ha una infidelitat, o que l’homosexual té una resposta diferent.
2. Una educació massa estricta que degradi la vida sexual cap a un sentiment de culpa sempre que no sigui per a la procreació. Això facilita anticipacions negatives davant la possibilitat d’una relació sexual i una mala adquisició d’hàbits anticonceptius.
3. Experiències traumàtiques, com abusos sexuals a la infància o càstigs per la masturbació durant l’inici de la vida sexual.
4. Personalitats molt sensibles i inestables amb dificultats per expressar les emocions i opinions, poc dominants i passives. Aquests trets predisposen a pors i ansietats d’anticipació així com a sentiments d’inferioritat i culpa davant de fracassos puntuals.

1. Altres disfuncions sexuals. No són estranys els casos en què una ejaculació precoç o un desig sexual inhibit són precursors d’una disfunció erèctil. A més, de forma retroactiva la disfunció erèctil empitjorarà l’ejaculació precoç per adquisició de mals hàbits, com voler evitar els jocs previs per aprofitar l’erecció. Encara més freqüent és el fet que la disfunció erèctil empitjori un desig sexual ja inhibit degut al “pànic escènic” que produeix.
2. Problemes de parella.
3. Fracassos esporàdics en l’erecció, que són normals en molts homes, inicien un excés d’autoobservació i autocontrol amb augment d’ansietat abans del coit i acaben mantenint una disfunció erèctil. La preocupació en el rendiment acaba anihilant la sensualitat en les relacions sexuals.
4. Depressió. Sobretot en quadres de predomini ansiós.
   

Diagnòstic de la disfunció erèctil

Història clínica:

És l’eina principal amb què comptem per al diagnòstic de la disfunció erèctil. Interessa recollir el següent:

1. Problemes mèdics actuals i previs, així com medicaments que s’estan prenent.
2. També antecedents sexuals (temps d’evolució de la disfunció erèctil, freqüència, qualitat i duració de qualsevol erecció).
3. Relació interpersonal: avaluar la qualitat actual de la relació de parella (si el pacient en té) i com el problema l’ha afectada; avaluar com viu la parella el problema del pacient; avaluar si la parella presenta alguna disfunció sexual. Si el pacient no té parella però en vol trobar, la disfunció erèctil pot tenir característiques especialment angoixoses.
4. Salut física: avaluar factors de risc de disfunció erèctil i antecedents.
5. Salut mental: avaluar si el pacient o la seva parella presenten algun problema psicopatològic, circumstància que pot ser freqüent per la seva edat. Antecedents de problemes psicològics (estrès, ansietat, depressió).
6. Estil de vida: avaluar el nivell d’estrès.
7. Història psicosexual: valorar les seves actituds davant la sexualitat i les característiques de la seva educació sexual, tipus de pràctiques sexuals i tècniques concretes.
   

Examen físic

Inclou una exploració de l’àrea genital i un tacte rectal. S’han de buscar evidències d’altres malalties (hipertensió, diabetis, ateroesclerosi).

Proves de laboratori

Es faran anàlisis de sang per mesurar els nivells de testosterona i, si s’escau, els de prolactina.

Proves especialitzades

1. Test d’injecció intracavernosa PGE, papaverina/fentolamina, triple mescla. Opcional amb estimulació sexual manual o visual. Es realitza a la consulta  injectant medicaments vasoactius al penis i s’observa l’erecció subsegüent. 
2. Es recomana l’ECO-doppler color en combinació amb les proves farmacològiques amb la finalitat de comprovar o descartar impotència arteriògena greu. Aquesta prova permet la detecció de les artèries dorsals i cavernoses i el mesurament de les velocitats màximes (pic) de flux sistòlic.
3. El registre de TRPN (test rigidesa peniana nocturna) es du a terme durant dues nits a l’hospital o al domicili del pacient; monitoritza la tumescència i la rigidesa de les ereccions fisiològiques durant el son. Si es demostra que es produeixen ereccions nocturnes de duració i rigidesa suficients, probablement la causa de la disfunció erèctil és psicògena. Però l’ansietat, la depressió, trastorns del son i certs medicaments poden interferir en les ereccions nocturnes limitant la validesa de la prova.
4. Es recomanen les proves endocrinològiques especialitzades si la testosterona es troba repetidament baixa.
5. Proves neurològiques especialitzades: per avaluar la integritat de la inervació peniana.
6. Proves vasculars especialitzades: cavernosometria i cavernosografia d’infusió dinàmica (CCID). S’utilitzen per avaluar el funcionament del mecanisme corporovenooclusiu. Indicades en pacients que no responen a tractament farmacològic (oral i intracavernós) en els quals ens plantegem tractament quirúrgic com solució definitiva. També en pacients amb malaltia de Peyronie i rigidesa pobre, així com en pacients amb història de traumatisme penià la solució del qual és quirúrgica.
   

La arteriografia de les artèries pudendes internes i penianes, així com de les artèries epigàstriques, és valuosa quan ens plantegem cirurgia de revascularització peniana.

Tractament de la disfunció erèctil

Els diferents vessants terapèutics no són excloents entre sí. És a dir, que el motiu sigui psicològic no significa que un fàrmac no pugui ajudar, i a l’inrevés. De fet, una situació purament psicològica pot ser desencallada mitjançant un fàrmac amb enorme efectivitat, i una situació mèdica que gairebé sempre tindrà un acompanyament ansiós pot ser alleugerida amb una teràpia psicològica.
Si el motiu és orgànic o mèdic, primer caldrà intentar eliminar tots els factors de risc, com el tabac, l’alcohol, fàrmacs, drogues, diabetis o altres situacions. Considerant això com a obvi, el pacient haurà de ser tractat per l’especialista que correspongui segons la malaltia que pateixi; en primera instància, pel metge de família, el qual pot decidir si és convenient una consulta a l’uròleg si el problema és al penis i al seu sistema arterio-venós, a l’endocrinòleg si el problema és hormonal, i així un llarg etcètera.

El ventall de consens sobre el maneig del pacient amb disfunció erèctil ha suggerit que el tractament pugui estratificar-se com:

• Teràpia de primera línia (no invasiva): teràpia psicològica, fàrmacs orals, anells, dispositius de buit.
• Teràpia de segona línia (moderadament invasiva): injeccions intracavernoses, intrauretrals.
• Teràpia de tercera línia (invasiva): pròtesis, cirurgia.
• Teràpia de primera línia

Les opcions terapèutiques de primera línia són: el consell psicosexual, els inhibidors de PDE5 orals, apomorfina sublingual i els dispositius de buit.

Si el que volem dur a terme és una teràpia psicològica, ajudarà molt que el pacient tingui parella estable i que aquesta tingui una disposició comprensiva i participativa en els canvis conductuals durant les relacions. Aquests tractaments se centren en l’anomenada focalització sensorial; és a dir, en reaprendre a tenir una activitat sexual no centrada en l’erecció i en el coit. Això ho aconseguirem amb relacions que inicialment només es basaran en preàmbuls i en la sensualitat. No s’avaluaran les ereccions i, en el cas que es produeixin, no es realitzarà el coit ja que tornaríem a l’estadi inicial si aparegués la disfunció. A la llarga, quan hagi reaparegut la confiança, es podrà anar realitzant el coit. En casos complicats com, per exemple, en persones molt autoexigents i controladores o en individus sense parella estable seran de molta ajuda els fàrmacs per desblocar la situació millorant farmacològicament l’autoestima sexual del pacient en qüestió. En resum, es tracta de centrar-se en tot menys en l’erecció.

La teràpia amb medicaments millora el flux al penis, facilitant-ne l’erecció. Els fàrmacs milloren la resposta d’erecció davant l’estímul sexual amb diferents característiques cadascun; són una bona alternativa ja sigui la causa psíquica o mèdica, sempre i quan estiguem en mans d’un metge (ja sigui metge general, uròleg, psiquiatre i/o un altre especialista) que en conegui els riscos potencials i els efectes adversos habituals. En contra del que diu el mite, no produeixen erecció si no hi ha estímul. La durada de la seva efectivitat va des d’unes poques hores fins a tres dies.

Entre aquests medicaments hi ha els següents: sildenafil (viagra), vardenafil (levitra) i tadalafil (cialis). Les diferencies entre aquests medicaments poden ser a causa de la dosi, al començament d’actuació, a la durada de l’efecte i a la necessitat de readministració. Els efectes secundaris són semblants: cefalees, diarrees, males digestions, mal d’estómac, fotofòbia i al•lucinacions de colors en la visió, mareigs, rubor facial de més intensitat o menys. Els inhibidors de la PDES estan contraindicats en pacients que prenen vasodilatadors coronaris (nitrats) i donadors d’òxid nítric.

Els dispositius de buit (aspiració) es refereixen a la col•locació del penis en un cilindre de plàstic hermètic on se crea a continuació un buit, la qual cosa fa que la sang flueixi cap al penis. Després, s’assegura una banda al voltant de la base del penis per retenir l’erecció i es retira el cilindre.

Teràpia de segona línia

Les injeccions intracavernoses consisteixen a injectar-se medicaments en el teixit erèctil per relaxar els músculs llisos del penis i permetre que pugui tenir lloc l’erecció. Les reaccions adverses són generalment petites, però poden incloure ereccions prolongades i doloroses (priapisme). Una alternativa a les injeccions és un dispositiu de plàstic per aplicar aquests medicaments a través de la uretra.

Teràpia de tercera línia

Actualment, s’utilitzen tres tipus d’implants per al tractament de la disfunció erèctil: hidràulics, pròtesis i implants plàstics inflables. Tots han de ser  implantats quirúrgicament. Per bé que molts pacients s’han beneficiat de la cirurgia de l’implant, aquest és un procediment irreversible; el teixit erèctil es lesiona de manera permanent quan s’implanten aquests dispositius.

Consells sexuals bàsics

Una eina important del metge que atén pacients amb disfunció erèctil és el fet de tenir a mà una sèrie de consells sexuals bàsics que es poden resumir així: cal conscienciar el pacient sobre el fet que té un problema d’erecció, però que això no el fa "impotent", no disminueix la seva vàlua com a persona, ni com a baró. Cal explorar i combatre mites negatius que generalment van units a la disfunció erèctil:

• La disfunció erèctil no suposa que existeixi necessàriament un conflicte afectiu en la parella.
• La disfunció erèctil, encara que tingui una causa predominantment psicològica, no suposa, en general, un problema psicopatològic profund. La disfunció erèctil no suposa necessàriament que el baró hagi perdut interès sexual per la seva parella o que estigui tenint relacions sexuals extraconjugals. 
• En la disfunció erèctil solament està afectada, en principi, la fase d’excitació. El baró pot sentir desig i plaer sensual.
• La disfunció erèctil pot tenir un tractament eficaç en moltes ocasions i no necessàriament va associada a l’edat.

Altres consells bàsics:

• Cal que s’intervingui en l’estil de vida i que es prengui consciència sobre la importància de l’estrès i de l’excés de treball, en relació amb la sexualitat.
• Cal dedicar temps a un mateix i a la relació de parella, i comprendre la transcendència que això té per a la salut en general.
  

Cultivar un clima de tolerància cap a la frustració (”no sempre pot sortir tot rodó; pot haver alts i baixos en el tractament”) i un cert sentit de l’humor, la qual cosa sempre facilita molt les coses. Animar a unes relacions sexuals flexibles, espontànies, on la sensualitat i la tendresa tinguin un paper important, on no existeixin obligacions absolutes com la d’arribar “sempre” a l’orgasme, ni expectatives excessives i no realistes. Generalment caldrà que la parella intervingui en el procés de tractament.

1. Cuando querer no es poder. JM Farré, F. Fora. Ed. Oceano, 1999.
2. Sexualidad y salud mental. AL Montejo. Ed. Glosa, 2003.
3. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales, III. PA Soler Insa, J. Gascón. 3a Ed. Ars medica. 2005.
4. Disfunción eréctil. Clínicas urológicas de la Complutense. Serie de monografías. Vol 10, 2004.
5. Erección, eyaculación y sus trastornos. Sáenz de Tejada. Allona Almagro. Fomento Salud.
6. Sexual Medicine. Sexual Disfuntions in men and women. T.F.Lue-, R.Basson, R.Rosen, F.Giuliano, S. Khoury, F. Montorsi. 2nd International Consultation on Sexual Disfunctions. Paris, 2004.