Què són les parafílies?

El terme “parafília” fa referència a una sèrie de comportaments sexuals caracteritzats per l’excitació del subjecte davant d’objectes i situacions que no formen part dels patrons sexuals habituals. Sovint, les persones que la pateixen són etiquetades freqüentment com perverses, o desviades. A principis dels anys vuitanta, la parafília apareix en els manuals de diagnòstic de psiquiatria com un trastorn sexual d’origen psicològic.

Segons el DSM-IV, la característica essencial de les parafílies és la presència de repetides i intenses fantasies sexuals de tipus excitador, i/o d’impulsos o comportaments sexuals que, en general, engloben: objectes (fetitxisme), sofriment/ humiliació d’un mateix o de la parella (masoquisme i sadisme), infants o altres persones que no consenten (pedofília), durant un mínim de sis mesos. La fantasia de qui pateix parafília conté material sexual atípic relativament constant, i l’excitació depèn de l’elaboració mental o de la representació de la fantasia. La conducta de parafília es caracteritza per les seves insistència i resistència, i les persones que la pateixen estan subjectes a fantasies estranyes i inusuals, que es convertiran en l’eix principal de la seva conducta eròtica.

La diagnosi solament cal fer-la si l’individu ha actuat d’acord amb aquestes necessitats o si li causen molèsties rellevants. En algunes persones, els estímuls de parafília són imprescindibles per obtenir l’excitació sexual; en d’altres, només es presenten de manera episòdica, i l’individu és capaç de funcionar sexualment sense aquest tipus d’estímuls. La presència d’impulsos sexuals, comportaments o fantasies de tipus parafílic provoquen un malestar significatiu o deteriorament socio-laboral. Aquestes persones poden intentar la representació de fantasies sexuals en contra de la parella, amb resultats perillosos per a aquesta.

No hem de confondre algunes activitats sexuals estranyes i poc comunes que se realitzen per evitar la monotonia en les relacions sexuals consentides per la parella i que s’enquadren dintre d’una sexualitat normal (per exemple, el baró que sols s’estimula amb un determinat tipus de llenceria o fent servir les manilles), amb les que comporten interferències en l’activitat sexual. Es considera conducta de parafília quan aquest tipus d’activitats són obligatòries (és l’únic mètode amb el qual s’aconsegueix l’excitació), produeixen disfuncions sexuals, requereixen la participació de persones en contra de a seva voluntat, interfereixen en les relacions socials i/o condueixen a problemes legals, com en el cas de la pedofília. Els punts essencials en un cas de parafília són: la persona no ha triat aqueixa conducta, el càstig no n’evita la repetició, i la persona no pot controlar aqueix comportament mitjançant la seva voluntat.

Alguns trastorns mentals, com el retard mental, la demència, la intoxicació per substàncies, l’esquizofrènia o l’episodi maníac poden presentar una disminució de la capacitat de judici i facilitar l’aparició de conductes de parafília en moments de descompensació. Els distingim de les parafílies perquè aquestes no constitueixen un patró obligatori o preferit de l’individu, sinó que solament són conductes sexuals aïllades que coincideixen amb períodes de reagudització de la malaltia mental, i aquestes no estaven presents en l’adolescència, ni en els períodes d’estabilitat de la malaltia.

Es tracta d’un trastorn freqüent? Quines persones el pateixen?

En la majoria de cultures, les conductes de parafília entren en conflicte amb els valors de la societat i sovint poden comportar problemes legals, per la qual cosa la seva identificació, el diagnòstic i el tractament són difícils. A més, no totes les cultures han definit un mateix comportament com normal o anormal. En una mateixa cultura han anat variant els criteris de normalitat sobre la conducta sexual depenent de factors socials, culturals i religiosos; un exemple en seria la homosexualitat, que fins fa ben pocs anys es considerava un trastorn mental.

La parafília és un trastorn pràcticament masculí, llevat del masoquisme sexual, que també es pot donar en les dones (però el risc que el pateixi una dona és vint vegades més petit). S’ha postulat que aquesta diferència segons el gènere té com a causa un impulso sexual més elevat en el baró, per l’alta concentració de testosterona.

Apareix dels 13 als 26 anys, i és més freqüent abans dels 18 anys (en el 50% dels casos es manifesta abans dels 18 anys). En el cas de la pedofília, la seva aparició pot ser més tardana. En general, les parafílies són freqüents en persones que tenen algun tipus de connexió amb el mercat comercial de la pornografia i tot allò que hi està relacionat.

N’hi ha de diferents tipus?

Les parafílies es diferencien i es classifiquen en funció de les característiques de l’interès sexual que presenta la persona. Es divideixen en: exhibicionisme, fetitxisme, frotteurisme, pedofília, masoquisme sexual, sadisme sexual, voyeurisme, fetitxisme transvestit i parafília no especificada. En una propera secció les descriurem una per una. Algunes d’aquestes conductes com a subgrup (per exemple, la pedofília) impliquen una transgressió de la llibertat d’una altra persona i són considerades com actes delictius.

Quines són les seves manifestacions clíniques?

Les persones que no comparteixen els seus interessos de parafília amb la parella recorren a serveis de prostitutes o, de vegades, poden obligar la parella a realitzar-ne en contra de la seva voluntat. En algunes ocasions les persones que pateixen aquest trastorn poden triar una professió o una afició que els permeti estar en contacte amb l’estímul, com, per exemple, vendre sabates o llenceria de dona en el cas del fetitxisme. Freqüentment fan servir material gràfic, com la fotografia o les pel•lícules en què el protagonisme se l’emporta l’estímul sexual de parafília.

A nivell psicològic, les persones afectades d’aquest trastorn poden no presentar malestar per aquest comportament en sí mateix, sinó que els problemes sobrevenen a causa del refús social i dels conflictes legals que aquestes conductes poden generar. En canvi, altres persones que el pateixen poden experimentar sentiments de culpa, vergonya i depressió i, com a conseqüència, no desenvolupen una activitat sexual i afectiva adequada.

En l’àmbit clínic, els pacients que més consulten són els pedòfils, seguits dels exhibicionistes i els voyeurs, sovint a causa de la pressió social.

Quines en poden ser les causes?

En el segle XIX, el comportament de parafília es considerava un pecat. A mesura que la psiquiatria feia avenços en el coneixement de la malaltia mental, es van plantejar les conductes de parafília com a conseqüència d’algun trastorn orgànic (com la sífilis). Va ser a principis del segle XX quan Freud es va referir a aquestes conductes com conflictes de l’inconscient expressats de manera inadequada, i és a finals d’aqueix mateix segle quan la ciència s’ha plantejat l’existència de factors psicològics implicats, durant el període d’aprenentatge i d’establiment de la conducta sexual.

Es desconeix perquè algunes persones pateixen parafílies, però es creu que l’inici d’aquestes pautes de conducta s’estableix en la infància. El plaer sexual es començaria a associar amb conductes de parafília des de la infància; aquesta associació faria incrementar la utilització per part del nen d’imatges de parafília per obtenir plaer i l’associació es faria més forta, sense que aquesta fos inhibida. Atès que la societat criminalitza aquestes conductes, el qui ho patís acabaria aprenent que aquest tipus de comportaments s’han de fer en secret, i aquesta prohibició augmentaria l’excitació i, per tant, es reforçaria l’associació. Progressivament, el pacient sols obtindria plaer sexual mitjançant estímuls sexuals inadequats, i seria incapaç d’experimentar una sexualitat normal. Un altre mecanisme causal descrit en la literatura és el cas de persones que han rebut abusos sexuals. L’abús en la infància pot predisposar una persona a acceptar la continuïtat de l’abús durant l’edat adulta, i a convertir-se més tard en abusador. De vegades, la persona usa aquesta forma d’activitat sexual com una manera d’agredir a d’altres, com un mecanisme de control que no tindria amb un igual. La seva necessitat pot ser no tant sexual com de control, d’oblidar sentiments d’inadaptació social o la d’expressar la seva frustració o ràbia, convertint la sexualitat en un instrument.

La parafília no és contagiosa, no s’adquireix pel sol fet d’exposar-se a continguts de llibres, revistes, pel•lícules o per estar en contacte amb persones que tenen parafílies. La persona que no s’excita mitjançant una conducta de parafília pot sentir avorriment, repugnància o qualsevol altra emoció davant de l’estímul en qüestió.

Com es realitza el diagnòstic?

El més important és realitzar una història psiquiàtrica i mèdica completa. De vegades, s’usen mètodes psicofisiològics per mesurar la resposta a estímuls de parafílies (a través del volum penià) però la validesa pe al diagnòstic és qüestionable. L’objectiu se centra en identificar l’interès sexual de parafília, per poder-lo modificar. La dificultat resideix en el fet que sovint hi ha resistència per part de la persona a explicar el seu problema; ja sigui per les repercussions legals que pugui comportar o pels sentiments de vergonya que la seva conducta li genera. Per facilitar l’entrevista, es recomana explicar les possibilitats terapèutiques del trastorn, així com evitar fer un judici de valor sobre la conducta de parafília, ja que si el pacient detecta reaccions emocionals negatives per part del terapeuta serà molt difícil establir una aliança terapèutica. L’objectiu del terapeuta ha de ser el d’ajudar el pacient a comprendre els seus trastorns sexuals, per poder modificar-los i evitar danys a tercers.

Quina és la seva evolució?

Algunes fantasies i comportaments es poden iniciar ja en la infància, però el màxim desenvolupament s’elabora durant l’adolescència i els primers anys de la vida adulta i poden mantenir-se al llarg de tota la vida. La intensitat i freqüència de les fantasies poden oscil•lar en les diferents etapes de la vida, però en general amb el pas dels anys tendeixen a disminuir. Tenen pitjor pronòstic les persones que s’inicien de manera precoç, que tenen una alta freqüència de realització, una manca de sentiment de culpa o de vergonya i que consumeixen tòxics. Presenten bona evolució els qui acudeixen de manera espontània a tractar-se i que a més hagin mantingut relacions sexuals adequades.

Hi ha tractament?

La majoria de pacients acudeix a sol•licitar tractament per les pressions socials que rep; en una proporció més petita hi ha els qui consulten a causa del sentiment de culpa i d’altres per problemes emocionals.

El tractament suposa un repte terapèutic. Se centra en dues àrees:

• Teràpia psicològica cognitivo-conductual: consisteix a desestabilitzar patrons de parafília apresos i modificar el comportament perquè sigui socialment acceptable.
• tècniques per disminuir l’excitació sexual inadequada i augmentar-ne l’adequada;
• habilitats socials i mètodes per reforçar el comportament social;
• treballar l’empatia cap a possibles víctimes;
• reduir els pensaments alterats utilitzats per justificar la conducta (reestructuració cognitiva);
• prevenció de recaigudes: identificar i controlar les situacions que suposen un risc de reincidència.
• Teràpies aversives: consisteixen a condicionar la conducta de parafília a un estímul aversiu (desagradable); escapar de l’estímul aversiu fantasiejant sobre un episodi normalitzat. La finalitat no és la de produir sofriment sinó la d’eliminar el plaer associat amb la conducta de parafília i incrementar la capacitat d’autoregulació i autocontrol de la persona. Únicament funciona si és possible reforçar altres conductes alternatives gratificants.
• Tractament farmacològic: antiandrògens (redueixen els nivells de testosterona en sang), fàrmacs hormonals, com l’acetat de medroxiprogesterona (redueix els nivells de testosterona afavorint-ne la ràpida eliminació hepàtica) i, per últim, antidepressius com els inhibidors selectius de la recaptació de serotonina (redueix el desig sexual).
  

Els estudis indiquen que el tractament farmacològic és eficaç mentre s’administra, però no hi ha estudis sobre la millora del trastorn després de deixar la medicació. Per abordar el problema de les parafílies, sobretot les que provoquen danys a terceres persones, com és el caso dels delinqüents sexuals, ens hem de plantejar una teràpia de manteniment crònica i periòdica, i una adequada coordinació entre el sistema judicial i el sistema sanitari de salut mental, assegurant un adequat seguiment del tractament i una remissió de la conducta.

A Espanya, la castració química per a delinqüents sexuals va ser objecte de controvèrsia l’any 2007. La castració química és un procediment pel qual s’injecta una hormona per inhibir el desig sexual durant sis mesos. La injecció produeix una disminució de la intensitat i freqüència dels pensaments eròtics, impedeix la irrigació del penis (impedint l’erecció) i impossibilita l’orgasme a través de l’ejaculació. Perquè se’n mantingui l’efecte, cal que s’administri cada sis mesos. Aquest tema va suscitar polèmica i debat en els mitjans de comunicació a causa de posicions enfrontades al respecte. Els opositors a aquesta mesura defensaven la dignitat dels delinqüents sexuals i el seu dret a la procreació i/o a la integritat física. Els pioners de la castració química van ser els nord-americans. El 1996, a l’Estat de Califòrnia, la castració química es va convertir en requisit indispensable per als delinqüents sexuals a l’hora de poder accedir a la llibertat condicional. A Espanya encara no hi ha cap resolució al respecte i caldrà que el Tribunal Constitucional en valori la implantació i que ponderi entre el dret a la llibertat i a la seguretat de les víctimes i el dret a la integritat física de l’agressor sexual.

En una propera secció parlarem dels diversos tipus de parafílies.

• Farré Martí JM, Lasheras Pérez G, en: Barcia Salorio D. Trastornos de la inclinación sexual. Del estigma a la clínica: las parafilias. Tratado de psiquiatría. Arán. 1ª ed., 2000.
• American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastronos mentales. Texto revisado. Barcelona: Masson, S.A, 2002.
• Stanley E. Althof, Screiner- Engel P, en: Michael G. Gelder, Juan López-Iborr i Nancy Andreasen. Parafilias. Tratado de Psiquiatría. Tomo II. Barcelona, Ars Medica, 2003.
• Benjamín James Sadock, M.D, Virginia Alcott Sadock, MD. La sexualidad humana. Sinopsis de Psiquiatria. Barcelona, Waverly Hispanica S.A., 2004.

• Egon Shiele: "Abrazo femenino"